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Health Education Corner
王明誠
降血脂藥物Statins與慢性腎病

九十一年的國人十大死因中,腎臟疾病名列第八位;其他與血管粥狀硬化相關的疾病是佔第二位的腦血管疾病、第三位的心臟疾病、第四位的糖尿病和第十位的高血壓性疾病。這些疾病間彼此也有密不可分的關係,例如:引起慢性尿毒症(末期腎病ERSD)的主要原因為慢性腎絲球腎炎 (CGN)、糖尿病和高血壓;而心血管疾病是慢性尿毒症患者的主要死因。慢性腎病 (chronic kidney disease, CKD)的患者罹患高血脂症(hyperlipidemia)的盛行率高於一般族群。據國外文獻統計,高血脂症或血脂異常的盛行率,當總膽固醇高於每百毫升二四毫克時,於一般族群、慢性腎不全併腎病症候群(含糖尿病腎病變)患者、慢性腎不全但無腎病症候群患者、末期腎病患者接受血液或腹膜透析治療以及接受腎臟移植患者,分別約為20%、90%、30%、20%以及25%;而低密度脂蛋白膽固醇(LDL-chol)高於每百毫升一百三十毫克時,分別為40%、85%、10%、30%以及45%;三酸甘油脂(triglyceride)高於每百毫升二百毫克時,分別為15%、60%、40%、45%以及50%。


治療腎臟病首重原發病因,如:原發慢性腎絲球腎炎以及去除或是控制誘發原因,如:藥物、感染、全身紅斑性狼瘡(SLE)或腫瘤等。而治療腎臟病時,控制心臟血管相關疾病的危險因子也同等重要。在腎臟保護療法(Renoprotective therapies)中,除控制高血壓 (理想上,收縮壓與舒張壓儘可能控制在125~130和75~80毫米汞柱以下)、使用血管張力素轉換?抑制劑(ACE inhibitor, ACEIs)或是血管張力素受器阻斷劑(angiotensin receptor blockers, ARBs)、糖尿病患者嚴格控制血糖(糖化血色素儘可能低於6.5%)以及適度的低蛋白飲食外,使用降血脂藥物來控制高血脂症或改善血脂異常亦是一重要的課題。在多種的降血脂藥物中,HMG CoA還原?抑制劑 (HMG CoA reductase inhibitor) (簡稱Statins),是個中之翹楚,它可抑制肝細胞中膽固醇的合成,增加肝細胞表面的低密度脂蛋白膽固醇接受器之數目,具有降低血中總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的優越效果,也可提升高密度脂蛋白膽固醇和降低三酸甘油酯。而且Statins也具有多種降血脂以外之作用,可降低心臟血管疾病的發生率和死亡率 (包括:抗氧化、抑制脂蛋白氧化、減少泡沫細胞之形成、抑制血小板凝集、減少血栓形成、抑制平滑肌細胞增生、改善內皮細胞功能、減緩動脈硬化和穩定硬化斑塊),也可以減緩腎臟疾病的進行以及減少糖尿病和骨折的發生率等。


從實證醫學的角度來看,若患有心臟血管疾病、糖尿病、或經評估於十年內得到冠狀動脈心臟病(coronary heart disease)的危險性高於二十%者,有很強的證據顯示低密度脂蛋白膽固醇的治療目標應低於每百毫升一百毫克;中等強度證據顯示「慢性腎病」患者十年內得到冠狀動脈心臟病的危險性高於二十%,經密切追蹤將其低密度脂蛋白膽固醇降低至每百毫升一百毫克以下是安全的,所以慢性腎病患者的低密度脂蛋白膽固醇的治療目標應低於每百毫升一百毫克。


腎臟疾病預後品質導引(K/DOQI)對慢性腎病患者的血脂異常提出以下的建議:
一、患第二期慢性腎病(腎絲球過濾率GFR低於每分鐘九十毫升)的成人和青少年,應評估血脂異常,包括:完整的隔夜空腹血脂檢查(總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和三酸甘油脂),若改變治療或發生其他可能導致血脂異常疾病後之兩至三個月,也應評估血脂異常;其後應每年追?檢查,而血液透析患者應於透析前或非透析日接受血脂檢查。
二、慢性腎病第五期(腎絲球過濾率低於每分鐘十五毫升)併血脂異常的患者,應評估是否有可治療之次發性疾病。


三、 當罹患慢性腎病第五期且空腹之三酸甘油脂高於每百毫升五百毫克的成人,無法根治病源時,應考慮有療效之生活型態改變 (therapeutic lifestyle changes)和併用降低三酸甘油脂藥物(纖維酸fibrates)來作治療。當低密度脂蛋白膽固醇大於每百毫升一百毫克時,應降至每百毫升一百毫克以下;當低密度膽固醇低於每百毫升一百毫克和空腹三酸甘油脂高於每百毫升二百毫克時,若非高密度脂蛋白膽固醇(總膽固醇減去高密度脂蛋白膽固醇)高於每百毫升一百三十毫克時,應考慮將非高密度脂蛋白膽固醇降至低於每百毫升一百三十毫克以下。


台灣目前對高血脂治療,主要依據「全民健保降血脂藥物使用規範」來作為治療準則,應該先給與飲食控制和調整生活型態(如:戒煙、減重和運動)以改善高血脂。若是經三至六個月後,仍無法以非藥物療法達成目標,則可以合併降血脂藥物治療;若有心血管疾病或糖尿病的高危險群,其血脂超過標準即可開始給予降血脂藥物和配合非藥物療法。


大多數藥物,有治療上之優點,難免也有副作用之存在,Statins的副作用,包括:肌肉病變(myopathy)、肝臟酵素(GOT和GPT)上升、噁心嘔吐、腹痛腹脹、便秘、頭痛頭暈、倦怠和皮膚紅疹、過敏等。一般服用Statins引起肝臟酵素上升的機率約為0 二至二 三%;可逆性肝臟酵素上升高於三倍正常值的發生率約一%;服用Statins引起之肌肉病變的發生率約0 一至0 二%,致命性「橫紋肌溶解症」(rhabdomyolysis)的發生率約每十萬病人年(patient-year)有0 0三位死亡案例。單獨使用Statins引起之肌肉病變或橫紋肌溶解症的風險性相當低,因為許多高血脂病患常已患有心臟血管疾病、腎臟疾病,或接受器官移植並服用免疫抑制劑、嚴重高血脂症不易單獨以Statins來控制、或有其他嚴重疾病等,併用可能發生交互作用的藥物無法避免,將會增加風險,且Statins相關肌肉病變的發生率會隨著所使用藥物的記量而增高;但高劑量Statins治療不應使用於老年或腎功能異常之病患,也不應與纖維酸衍生物或環孢靈(CsA)併用。而且在下列各種情況不應併用Statins與纖維酸衍生物,如:肝功能異常,血清肌酸酐值大於每百毫升二毫克,使用環孢靈或tacrolimus (FK506),長期使用macrolide類抗生素或azole類抗黴菌藥物,或有骨骼肌疾病(skeletal muscle disease)之時。


總之,Statins是治療高血脂症(尤其是高膽固醇)或血脂異常(低密度脂蛋白膽固醇過高),是用來預防和治療動脈硬化和心血管相關疾病以及減緩慢性腎病惡化的重要藥物,雖有不良之反應,但其發生率低,而且大多是輕微或可逆性。不論Statins單獨使用或併用其他藥物,在高危險群患者應密切注意其副作用以及藥物之交互作用,作定期和需要之抽血檢驗(包括肝臟和肌肉酵素),甚至檢驗相關藥物的血中濃度,以作為調整藥物或停藥的參考。