一般內科

一般醫學基本課程訓練計畫

1. 教學主旨：
   使學員明瞭一般醫學的概念，秉持「全人醫學」、「全程醫療」之精神，提供優質的醫療服。
2. 教學目標：培養學員具備ACGME所揭示之核心能力。
   1. 病人照護：具憐憫同情心，開立適當醫囑來診療病痛，能衛教病人預防疾病增進健康，將之具體呈現在病歷寫作上。
   2. 醫學知識：晨會等會議及臨床時表現，對臨床問題的調查和分析思考方法，並能將知識運用到照顧病人。
   3. 人際及溝通技巧：與病人，家屬和醫療團隊溝通能力。
   4. 專業素養：遵照醫學倫理執行醫療，尊重不同病患之差異性，並創造組織文化。
   5. 系統為基礎的醫療：運用健保資源與規範開立醫囑、具成本效益，且不會影響照護品質、適當照會，安排出院準備服務。
   6. 執業中學習及改進：運用資訊科技，查詢並評讀文獻，解決問題，具有追根究底之精神)培養學員工作中自我學習與改善的能力。
3. 訓練方式：
   1. 課堂講授：參加本院內科部所舉辦之Case conference、Mortality conference、Topic review or guideline reading和Special lecture。此外具PGY身份之受訓學員應參加由「教學中心」舉辦之一般醫學共同課程，包括醫學倫理與醫事法律、醫療品質、病人安全、實證醫學、感染控制、病歷書寫、身體檢查等等各類課程。
   2. 臨床照護：由主治醫師帶領，進行床邊臨床工作，包括病史詢問、理學檢查、病情解釋、治療計畫、臨終關懷、情緒回應等。
   3. 教學門診：由受訓學員於主治醫師指導下看診，詳細問病史、病情並作理學檢查。
   4. 小組討論：由主治醫師帶領，安排於日光室以個案討論方式進行。
   5. 撰寫報告：由資深教師安排，受訓學員尋找與實證醫學、醫療品質、醫學倫理以及感染控制有關之一般醫學病例、以書面報告方式撰寫後繳交。
4. 基礎學習課程：
   1. 症狀或徵候的鑑別診斷：
   2. 意識障礙、行動障礙、感覺異常、發燒、焦慮或憂慮、全身倦怠、頭痛或頭暈、貧血、心悸、胸痛、腹脹、體重減輕、食慾不振、噁心或嘔吐、黃疸、排便異常、水腫、寡尿、下背痛、關節痛、皮疹等。
   3. 病態與疾病：
   4. 休克、意識障礙、腦血管疾病、敗血症、糖尿病、高血壓、冠狀動脈心臟病、瓣膜性心臟衰竭、心臟衰竭、呼吸道感染、慢性阻塞性肺病/氣喘、呼吸衰竭、消化道出血、肝炎/肝硬化、腎衰竭、尿路感染、蜂窩組織炎、貧血。
   5. 臨床技能
      • 理學檢查技巧：
        基本急救及心肺復甦術、觀察氣管內管插入、無菌衣穿戴及無菌操作技術、靜脈插管及穿刺、血液培養、動脈穿刺、靜脈、肌肉、皮下注射、觀察腰椎穿刺、插鼻胃管、導尿管插入、輸血處理、支氣管擴張劑及噴霧劑使用、尖峰呼氣流速器使用操作與判讀、靜脈輸液的建立與照顧、靜脈輸液的選擇、適當的處理便秘、監控藥物的濃度。
      
      
      • 心電圖及影像學判讀：
        靜態心電圖、心電圖監測、胸部X-光、腹部X-光、骨骼關節X-光、腦部電腦斷層。
      
      
      • 實驗診斷技巧與判讀：
        全血球計數、血尿糞常規檢查、酸鹼及電解質異常、生化檢查、動脈血血液氣體分析、心臟?檢查、肝炎標記、腦脊髓液檢查。
      
      
      • 操作技巧及治療技巧：
        基本急救及心肺復甦術、觀察氣管內管插入、無菌衣穿戴及無菌操作技術、靜脈插管及穿刺、血液培養、動脈穿刺、靜脈、肌肉、皮下注射、觀察腰椎穿刺、插鼻胃管、導尿管插入、輸血處理、支氣管擴張劑及噴霧劑使用、尖峰呼氣流速器使用操作與判讀、靜脈輸液的建立與照顧、靜脈輸液的選擇、適當的處理便秘、監控藥物的濃度。
      
      
      • 病歷寫作：
        入院病歷、住院過程病歷、門診病歷以及出院病歷摘要。
5. 訓練執行原則：
   1. 課堂講授：每週二、四舉辦內科部之學術研討會
      1. Case conference：
         內科部全體醫師共同研討特殊病例，討論改進診療技術或增加新知。被指定的住院醫師須事先準備好病例之診療資料，報告病歷，並記錄討論內容。另外，受訓之學員應閱覽有關文獻，以便隨時發表意見及參與討論。
      2. Mortality conference：
         討論病人生前病情之演變及治療經過，並了解所患疾病之病態解剖及生理方面變化，受訓之學員須參加。被指定的住院醫師須事先準備好病例之診療資料，報告病歷，對於診療方面之得失也得虛心討論。
      3. Topic review or guideline reading：
         住院醫師洽請主治醫師指導選擇專題，自行蒐集有關最新文獻，經細心閱讀後利用實證醫學之方法嚴謹評估論文，並互相討論，以充實學識，增加新知，受訓之學員須參加。
      4. Special lecture：
         住院醫師應參加國內外專家或本院資深教師之特別演講會，以求新知。
   2. 臨床照護：
      1. . 以一般醫學內科病房(11A病房與12C病房)為主要訓練病房。一般醫學內科病房安排1位內科資深住院醫師 (R3)，做為臨床教師以及擔任行政工作。病人分屬6個醫療小組，每個醫療小組的成員包括1位內科主治醫師(VS)做為臨床教師；1位內科住院醫師(R)或PGY學員，做為受訓學員，同時擔任醫學生之臨床助教及1位六年級或1位五年級受訓實習醫學生。每個醫療小組照顧至少11位至多14位住院病人。
      2. 各住院醫師每月值班以8班為限，每次值班時，另外排有資深內科住院醫師指導並協助值班，共同處理病患問題。
      3. 每日早晨八點到達病房開始工作，準時參加晨會及主治醫師迴診。
      4. 主治醫師迴診時，住院醫師務必跟查房，主治醫師之醫囑須記載於病歷上並確實執行。
      5. 上班時間不得無故離開病房，有正當理由離開時應交代行蹤。如在病人診療上有疑問或遭遇困難時，必須即刻與上級住院醫師商討共同處理，而如尚無法解決問題時應及早向有關主治醫師報告，並求教處理對策，如遇疑難病例或危急情況難於處理時，應及時聯絡或報告有關主治醫師商討對策妥善處理。
      6. 白班和夜班醫師換班時必須確實交班。
      7. 施行較複雜之醫療技術或檢查，如CVP，Lumbar puncture，和Endotracheal intubation等，必須有總住院醫師或主治醫師在場。
      8. 會診作業：當病患需要內科各相關次專科較為緊急的照會或特殊的治療時，內科各相關次專科另有專人負責。負責特別會診的相關次專科醫師，會依病人需要，進行追蹤探視，並且記錄Progress note。
      9. 病歷記錄：一般醫學內科訓練示範中心對病歷記錄特別重視。
         1. 病歷內容應包括主訴、現在病史、過去病史、家族病史、Review of systems、重要理學檢查、心電圖、胸部x光、簡單實驗室檢查結果、現在使用之藥物及以POMR方式紀錄之評估與治療計劃。
         2. Admission note必須於住院24小時之內完成，同時應特別注意過敏史、藥物史、家族史及重要旅遊史的完整內容。理學檢查務必翔實並確實記錄。病程記錄（Progress note）必須每日記錄一次以上，請註明時間（包括年、月、日、時、分）並按POMR-SOAP格式書寫，內容必須包含重要檢查報告，主治醫師指示事項，若有抗生素使用，務必詳載使用改用及沿用的理由，影像檢查必須在病歷上繪圖說明。
         3. 侵入性的處置如CVP，Lumbar puncture，Endotracheal intubation和Biopsy等必須有Procedure note。特殊藥品如抗生素等請註明於生命徵象表中(TPR chart)。
         4. 出院病歷摘要的診斷必須用全名，且與病理組織結果一致。主診斷、次診斷及併發症的紀錄必須完整。每ㄧ份檢查報告單必須看過、簽名並註記重要結果。
         5. 每週日為值班主治醫師修改病歷的時間，由主治醫師對受訓學員所撰寫之病歷，進行修改，同時告知受訓學員修改的部份。
   3. 教學門診：
      受訓學員須參加一般內科教學門診。教學門診之病患數限掛10人，先由受訓學員於主治醫師指導下看診，詳細問病史、病情並作理學檢查。經有系統地整理之後，向指導的教師報告。負責教學的醫師再補充詢問病患病史及說明疾病的診斷及處置的安排。待病患離開後，由負責教學的主治醫師對受訓學員進行教學，互相討論。每次教學門診為3小時，至少3例至多10例教學病例。每週固定舉行6次的一般內科教學門診，以強化教學。
   4. 小組討論：
      1. 每週一、三、五早上8點至9點舉行一般醫學內科病房晨會，由主治醫師或總住院醫師主持。晨會的內容包括病例討論以及一般醫學核心課程。病例討論內容應包括：詳細病史之詢問、身體檢查及評估、基本的實驗室檢查及結果判讀(包括尿液檢查、糞便檢查 、血球計數、心電圖、血液生化檢查、動脈血液分析、細菌學檢查、一般X光檢查及其他特殊檢查項目等)以及治療計劃之探討。病例的選擇可由住院總醫師挑選有意義的病例。一般醫學的核心課程包括病歷書寫教學、健康照護矩陣應用、人際與溝通技巧教學、實證醫學討論會等。
      2. B. 另外於週間中午12點至13點舉行其他核心課程，包括教學門診進行說明、出院準備服務個案跨團對討論會、醫療品質與病人安全個案討論會、病人跌倒預防討論會、感染控制等。
      3. 每週下午安排一次院內和院外資深教授教學迴診，進行個案討論。資深教授床邊教學進行的方式為，先在日光室內討論，事先挑選一至二個病例，由被指定的受訓學員，事先準備好病例之診療資料，報告病歷，之後討論臨床資料的解讀、病態生理的變化、相關的鑑別診斷、影像資料的判讀及病患處理的原則。再由資深教授帶領醫療小組的成員，親自至病患床邊，示範病史詢問以及全身理學檢查，同時適當的示範，如何對病患說明病情。最後再全體討論，在病歷上記載最後的結論。
      4. 每週病房工作計劃，總結如下表：

      	W1	W2	W3	W4	W5	W6
      08:00~ 09:00	晨會 及 內科醫師 住診教學	內科部 學術活動	晨會 ＆ 核心課程 教學	內科部 學術活動	晨會 ＆ 核心課程教學	主治醫師迴診 ＆ 病房 工作
      	蔡景仁 資深教授 住診教學 (雙月第四週星期一)
      					鄭修琦 資深教授 住診教學
      09:00~ 12:00	主治醫師 迴診 ＆ 病房工作	主治醫師 迴診 ＆ 病房工作	主治醫師 迴診 ＆ 病房工作	主治醫師 迴診 ＆ 病房工作	主治醫師 迴診 ＆ 病房工作
      12:00~ 13:00	核心課程 教學	核心課程 教學	核心課程 教學	核心課程 教學	病房工作
      				薛尊仁 資深教授 住診教學
      13:00~ 14:00	病房工作	病房工作	病房工作	病房工作
      14:00~ 16:00				陳炯瑜 資深教授 住診教學
      16:00~ 17:30	主治醫師 迴診	主治醫師 迴診	主治醫師 迴診	主治醫師 迴診	主治醫師 迴診

   5. 撰寫報告：
      由資深教師安排，學員尋找與實證醫學、醫療品質、以及醫學倫理有關之一般醫學病例、以書面報告方式撰寫後繳交。
6. 評量辦法與評估對象：
   1. 評量辦法：
      1. 醫療活動評分表：
         依照ACGME所揭示之核心能力，評估學員的表現。評分表分為六大項，再細分為共十小項。
         1. 病人照護：
            1. 能收集病史，分析檢驗結果，呈現在病歷寫作上。
            2. 能正確身體檢查，執行侵襲性醫療。
            3. 能訂定診療疾病之計畫。
         2. 醫學知識：
            1. 能在晨會等會議報告臨床問題的評估和分析結果。
            2. 能將知識運用到照顧病人。
         3. 人際及溝通技巧：能與病人、家屬和醫療團隊建立有效溝通管道。
         4. 專業素養：能運用醫學倫理於醫療照顧。
         5. 系統為基礎的醫療：能熟悉健保資源與規範開立醫囑，具成本效益。
         6. 執業中學習及改進：
            1. 能運用資訊科技，查詢並評讀文獻，具醫學研究之精神。
            2. 能運用健康照護矩陣檢討改進照護問題。
      2. 迷你臨床演練評量(mini-CEX)：
         迷你臨床演練評量(mini-CEX)注重學員與病人溝通時所表現的核心技能。在例行診療工作中，藉由直接觀察學員與病人間的互動並給予學習上的回饋。臨床教師對受訓學員，每月至少執行1次以上迷你臨床演練評量。進行地點可以在教學門診或病房、入院或每日回診時，皆可進行。評量採9級計分，有關評量項目共分七大項：
         1. 醫療面談(MedicalInterviewingSkills)：鼓勵病人說故事；有效的利用問題或導引來獲得所需之正確而足夠的訊息；對病人之情緒及肢體語言能適當的回應。
         2. 身體檢查(Physical Examination Skills)：依效率及合理之次序；依病情均衡地操作篩選或診斷之步驟；告知檢查事項；適當而審慎地處理病人之不適。
         3. 人道專業(Humanistic Qualities/ Professionalism)：表現尊重、憐憫、感同身受；建立信賴感；處理病人對舒適、謙遜、守密、渴望訊息的需求。
         4. 臨床判斷(Clinical Judgment)：適當的處置診察步驟；考慮利弊得失。
         5. 諮商衛教(Counseling Skills)：解釋檢查或處置的基本理由；獲得病人同意；有關處置之教育與諮商。
         6. 組織效能(Organization/ Efficiency)：按優先順序處置；即時而適時；歷練而簡潔。
         7. 整體適任(Overall Clinical Competence)：判斷、整合、愛心、效率、功能的整體評量。
      3. 360°評估表（360-Drgree Evaluation of Residents’ Interpersonal and Communication）：由臨床教師，住院醫師同僚，護理人員以及病患或家屬對受訓學員之臨床工作表現、態度、溝通能力等做當月之評估。
      4. Case-base discussion：臨床教師對受訓學員，每月至少執行1次以上Case-base discussion。為瞭解受訓學員對其所照顧病人之整體照顧情況，於受訓期間每月安排一次Case base discussion。進行方式是由受訓學員自己挑選病例個案，再與指導教師約定時間，事先將個案資料送交給指導教師，使其能事先熟悉個案情況。每次進行約15分鐘，之後指導教師立即給予5分鐘的回饋。評量項目包括病歷記錄，臨床評估，檢查及其相關性，治療，追蹤及未來計畫，專業素養，和整體臨床照顧等7項。每項評分由最低之1分至最高之6分，1分和2分為低於期待值，3分為邊緣值，4分為符合期待值，5分和6分為高於期待值。最後指導教師要給予正面與負面的回饋意見。
      5. E. 客觀結構臨床測驗（Objective Structured Clinical Examination, OSCE）：對接受畢業後一般醫學訓練之學員，於PGY1訓練中期舉辦OSCE測驗評估，由本院指導醫師擔任考官來進行評估。OSCE測驗評估包括示範中心教學病房每6個月舉辦一次高擬真模擬急救情境演練，以及於PGY1訓練期中，約每年二月舉辦之OSCE。前者之測驗，參與對象為PGY (一年期)、PGY1 (一年期之第一年)和PGY2 (一年期之第二年)，測驗題目為急救演練，以評估PGY在團隊資源管理（Team Resource Management, TRM）之角色。後者之測驗，參與對象為PGY1 (一年期之第一年)申請PGY2內科組之學員，測驗題目為臨床推理(Clinical Reasoning)，以評估PGY1對病人之完整評估與處置。
      6. 為了更具體與完整地評估受訓學員學習成效，於2018年8月開始實施以里程碑(milestone)評估住院醫師及PGY學員在ACGME六大核心能力的表現。實施方法為在內科部接受訓練時，於每月月末由臨床導師依住院醫師當月之表現，依六大核心能力各面向進行評估。
   2. 評估對象：住院醫師，PGY學員和實習醫學生
      1. 病人照顧的評估：以病歷記錄審查，PGY學習護照、內科學習手冊(實習醫學生)、mini-CEX、Case-base discussion、360度評估表和醫療活動評估表，來評估受訓學員表現。
      2. 醫學知識的評估：對住院醫師的評估，必須注重其醫學知識的程度。每年都會對住院醫師舉行紙筆測驗。PGY學員每月以醫療活動評估表及，於三個月受訓結束時以口試評估，實習醫學生則於轉站考時，舉行紙筆測驗，以瞭解受訓學員之醫學知識程度。
      3. 人際與溝通技巧的評估：以OSCE(實習醫學生，PGY)、360-Degree Evaluation of Residents’ Interpersonal and Communication、mini-CEX、醫療活動評估表，來評估受訓學員之表現。
      4. 專業素養的評估：以OSCE(實習醫學生，PGY)、360-Degree Evaluation of Residents’ Interpersonal and Communication、mini-CEX、醫療活動評估表，來評估受訓學員之表現。
      5. 系統為基礎的醫療的評估：以學習護照、內科學習手冊(實習醫學生)、病歷審查與回饋、醫療活動評估表，評估學員之表現。
      6. 執業中學習與改進的評估：以健康照護矩陣和醫療活動評估表，評估學員之表現。
   3. 評估標準
   4. 針對不同的訓練對象寫出涵蓋行醫核心能力的教學目標、課程內容、訓練方式與評估方式。
      1. 6、5年級實習醫學生：
         教學目標：
         1. 知識面：說出醫學專有名詞定義(Knowledge); 展現如何組織病人的病史，並於晨會或查房時陳述病史的能力(Comprehension)。
         2. 技能面：要達到知覺(Perception)。
         3. 態度面：要達到接受(Receiving)。
         評估方式：口試，筆試和臨床表現綜合評估，包括mini-CEX以及醫學系80項核心技能評估等。
      
      
      2. PGY／住院醫師：
         教學目標：
         1. 知識面：PGY與第一年住院醫師要實際照護病人，有能力運用已知的知識解決病人的問題(Application) ; 有能力辨識出疾病的診斷與病因，有能力分析並解構病情(Analysis ) ; 第二年住院醫師要達到分析(Analysis )能力。
         2. 技能面：PGY與第一年住院醫師要達到心向(Set)和模仿(Imitatio)能力; 第二年住院醫師要達到模仿和自動化(Mechanism)能力。
         3. 態度面：PGY與第一年住院醫師要達到反應以上(Responding) ; 第二年住院醫師要達到正確評價(Valuing)。
         評估方式：臨床表現，迷你臨床演練評量 (mini-CEX)，病例個案討論表(Cased-based discussion)，客觀結構式臨床測驗(OSCE)，里程碑(milestone)。
      
      
      3. 資深住院醫師：
         教學目標：
         1. 知識面：有能力主持晨會，能整合病人的各種症狀成為最後診斷(Synthesis) ; 對臨床兩難問題做出的判斷，面對質疑時有能力答辯(Evaluation)。
         2. 技能面：要達到自動化與複雜反應(Complex over response)能力。
         3. 態度面：要達到組織(Organization)與內化(Characterization)。
         評估方式：臨床表現，SFDP26評估主持晨會能力，里程碑(milestone)評估。